EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR

Le remboursement des frais d'assurance maladie dans le cadre du régime général  de la sécurité sociale n’est pas intégral, il est modulé et l’assuré prend à sa charge une partie de la dépense appelée "ticket modérateur" dont le taux varie en fonction de la nature des soins. Dans certains cas, le remboursement des soins est pris en charge intégralement à 100%, on parle d’exonération du ticket modérateur (ETM).

 télécharger sous pdf (acrobat reader) la liste des affections de longue durée et les recommandations du haut comité médical de la sécurité sociale (avril 2002)

Ce sont des exonérations automatiques, pour lesquelles, ni le médecin ni le patient n’ont de démarches à faire
On distingue :

Les exonérations de droit pour situation particulière

• Exonérations permanentes accordées à certains assurés titulaires d’une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66%, d’une pension d’invalidité attribuée par l’assurance maladie ou d’une retraite substituée à une pension d’invalidité.(en cas d'invalidité,  seuls les médicaments remboursés à 35% ne bénéficient pas de l'exonération du ticket modérateur)
• Exonération momentanée de la grossesse : 4 mois avant la date présumée du terme, jusqu’à la date effective de l’accouchement.

Les exonérations pour frais accessoires

• Indemnités kilométriques des médecins ou des auxiliaires médicaux,
• Frais de dérangement du pharmacien et copie d’ordonnance
• Médicaments irremplaçables
• Transferts d’un établissement hospitalier vers un autre

Les exonérations liées à la nature des actes

• Il s’agit d’actes figurant à la Nomenclature générale des Actes professionnels : actes de diagnostic ou thérapeutiques, sauf prothèse dentaire, d’un coefficient égal ou supérieur à 50,
  • Les actes thérapeutiques (traitements) sont exonérés et exonérants, c’est à dire que l’exonération s’applique à l’acte lui-même et à tous les soins ayant avec lui un lien direct et nécessaire.
  • Les actes de diagnostic sont exonérés (en eux-mêmes) mais non exonérants, toutefois ils exonèrent les frais indispensables à la réalisation de l’acte lui-même (par exemple les produits injectés pendant une radiographie)
• les actes de radiothérapie (sous leurs diverses formes), les traitements par les isotopes radioactifs.

Les exonérations liées à la nature du traitement

• Hospitalisation : à compter du 31 ème jour de présence continue, ou des nourrissons dans les 30 premiers jours de la vie.
• Fournitures de produits d’origine humaine (sang, lait et sperme)
• Sérologie des hépatites C et du VIH
• Hébergement en section de cure médicale des maisons de retraite
• Gros appareillage : orthèse sur mesure,  prothèse, véhicule pour personnes handicapées physiques
• Frais d’éducation spéciale des enfants handicapés
• Frais d’hébergement des adultes handicapés dans les maisons d’accueil spécialisé (MAS)

Ces exonérations sont prononcées par le médecin conseil, sur demande de l’assuré, du bénéficiaire ou du médecin traitant ; elles concernent :

• La stérilité : article L.322-3-12.
• Les sévices subis par les mineurs victimes de certaines infractions sexuelles (Décret 2001-833 du 13/09/2001 - J0 du 15/09/01 page 14700)
• Les affections de longue durée exonérantes

L’affection de longue durée se définit par l’article L.324 du code de la sécurité sociale :

« En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois, la Caisse de sécurité sociale doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil  en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. La continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

• de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord entre ces deux médecins et en cas de désaccord de ceux-ci, par un expert,
• de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse,
• de s'abstenir de toute activité non autorisée,
• d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel
• En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la Caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. »

L’affection de longue durée ne dispense du ticket modérateur que dans des circonstances précises – les obligations ci-dessus font l’objet d’une coordination entre le médecin traitant et le médecin conseil sous la forme d’un document ou protocole inter-régimes d’examen spécial (PIRES).  

Trois grandes catégories d’affection exonérante

• Les ADL30 car il s'agit d'une liste de 30 affections définies par l’article L.322-3-3 du code de la sécurité sociale :

"Affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrites sur une liste de 30 affections établies par décret (article D.322-1 du code de la sécurité sociale) après avis du Haut comité médical." 

• Les affections dites « hors liste » (ou exceptionnelles), relevant de l’article L.322-3-4 du code de la sécurité sociale et  de l’article 71-4 du RICP (règlement intérieur des Caisses Primaires)

"Lorsque le malade est reconnu atteint d’une affection grave caractérisée de forme évolutive ou invalidante, nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais ne figurant pas sur la liste des 30 affections."  

• La polypathologie, relevant de l’article L.322-3-4 du code de la sécurité sociale et de l’article 71-4-1 du RICP.

« lorsque le malade est reconnu atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lesquelles des soins continus d’une durée prévisibles supérieure à 6 mois sont nécessaires. »

Pour les affections « hors liste » et la « polypathologie », l’exonération du ticket modérateur (ETM) ne peut être accordée que pour une période maximale de 24 mois éventuellement renouvelable sur la demande de l’assuré et  le financement en est assuré par le fonds d’action sanitaire et sociale des caisses.

Sur le protocole (PIRES) le médecin  doit indiquer le diagnostic de ou des affections justifiant la demande, le pronostic, le projet de soins.
L’exonération est limitée aux seuls frais de traitements, d’examens complémentaires relatifs à cette affection de longue durée déterminés conjointement sur le PIRES par le médecin traitant et le médecin conseil.

Les médecins sont tenus en cas d’affection exonérante, d’utiliser une ordonnance spéciale ou « ordonnancier bizone », les prescriptions afférentes à l’affection en cause étant notées dans la partie haute de l’ordonnance, les autres dans sa partie basse.

En cas d’infraction à cette disposition, l’article L.315.3 du code de la sécurité sociale prévoit que le médecin prescripteur s’expose à une sanction par le Comité médical régional, si celui-ci est saisi par le contrôle médical. 

Pour obtenir une exonération du ticket modérateur, il ne suffit pas d'être atteint d'une des affections de la liste, il faut que les critères de gravité définis dans le titre de l'affection et par le Haut Comité médical de la Sécurité sociale soient respectés : télécharger ce document                                                                                                 

La liste des ALD30 (articles L.322-3-3 et D.322-1) 

En caractères gras toutes les affections dont l'intitulé a été modifié par le décret du 22/04/2002

• Accident vasculaire cérébral invalidant
• Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
• Artériopathie chronique  avec manifestations ischémiques
• Bilharziose compliquée
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine
• Diabète de type 1 et diabète de type 2
• Forme grave des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• Hémophilie et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
• Hypertension artérielle sévère
• Maladie coronaire
• Insuffisance respiratoire chronique grave
• Lèpre
• Maladie de Parkinson
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
• Mucoviscidose
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
• Paraplégie
• Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
• Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
• Sclérose en plaques 
• Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés)
• Spondylarthrite ankylosante grave
• Suites de transplantation d'organe
• Tuberculose active
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Si votre médecin traitant ne vous le propose pas, discutez en avec lui.

Si celui-ci pense que votre cas peut médicalement rentrer dans le cadre d'une des 30 affections de la liste, ou constitue une affection hors liste susceptible par sa gravité ou son évolutivité de justifier l'exonération, ou une polypathologie invalidante,  il pourra en faire la demande en remplissant un imprimé à sa disposition, le PIRES, qu'il enverra au médecin conseil de la sécurité sociale.

Télécharger le formulaire du PIRES (il peut se remplir à l'écran puis s'imprimer).

Théoriquement : selon l'Art.322.7 du code de la sécurité sociale, en ce qui concerne l’éxonération du ticket modérateur du code de la sécurité sociale  « la caisse doit répondre dans un délai de 1
mois à la réception de la demande, le défaut de réponse dans ce délai vaut rejet ».

En cas de désaccord  médical, entre votre médecin et le médecin conseil de la sécurité sociale,  la caisse notifie au patient le refus médical et la possibilité de recourir à l'expertise médicale.

En cas de désaccord  administratif, le recours est le contentieux général : la commission de recours amiable et en cas de rejet, le Tribunal des Affaires de sécurité sociale (TASS).

* Exonérations d’ordre administratif automatiques sans démarche

** Exonérations d’ordre médical nécessitant une demande du patient et de son médecin

Code de la sécurité sociale.
Guide de l'assurance maladie
ALD30, Affections de longue durée exonérantes, recommandations du Haut comité médical de la sécurité sociale

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La référence reste Légifrance et le code de la sécurité sociale.