Les soins infirmiers à domicile

Les infirmiéres peuvent intervenir à domicile selon des modalités de prise en charge variées qui répondent à des circonstances  et à des critères  bien précisés dans la nomenclature des actes infirmiers.

La démarche des soins infirmiérs

Arrêté du 28 juin 2002 paru au J.O 152 du 02 Juillet 2002 page 11374  : cet arrêté consacre l'autonomie de l'infirmier dans l'organisation des soins autour d'un patient dépendant, puisque secondairement à l'ordonnance initiale de démarche de soins infirmiers  du médecin traitant qui constate la nécessité d'une prise en charge, l'infirmier, après un bilan initial, va prescrire, à son tour, les détails techniques de son intervention.

Les éléments essentiels de la démarche de soins infirmiers : 

Qui est concerné ? 
Tous les patients, quels que soient leur âge, dès lors qu'ils sont en situation de dépendance temporaire ou permanente.

Comment se met-elle en place ? 
Le médecin traitant du patient prescrit une première "démarche de soins infirmiers" (au maximum, cinq démarches de soins infirmiers sont pris en charge par l'assurance maladie sur une période de 12 mois) sur une ordonnance présentée à l'infirmier par le patient ou son entourage.
Son objectif est de  de favoriser le  maintien, l' insertion ou la réinsertion d'un patient dépendant dans son cadre de vie familial et social. 
En pratique, c'est une  planification des soins qui résulte de :
L'observation et l'analyse de la situation du patient ce qui permet d'établir  un ou des diagnostic(s) infirmier(s) et la détermination des objectifs de soins et des délais pour les atteindre,  et les divers "moyens infirmiers" à mettre en oeuvre (actions de soins infirmiers ou surveillance clinique infirmière et de prévention  ou mise en place d'un programme d'aide personnalisée, voir plus bas)

Au terme de cette analyse de la situation initiale, l'infirmier  rédige 

d'une part un résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte 

• Les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement 
• L'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en oeuvre pour chacun d'eux
• Les autres risques présentés par le patient
• L'objectif global de soins

Ce résumé est transmis par l'infirmier au médecin prescripteur ; la totalité de la démarche de soins infirmiers est transmis sur leur demande au médecin traitant, au médecin conseil de la sécurité sociale et au patient.

et d'autre part, une  prescription qui peut être composée :
d'un des 3 types de prise en charge suivants : 

•         séances de soins infirmiers
•         séances de surveillance clinique infirmière et de prévention
•         mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée,

    Ou de la succession dans le temps des soins suivants
        séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
        ou programme d'aide personnalisée puis séances de surveillance clinique infirmière et de prévention.

• Assurer à domicile les soins infirmiers et d'hygiène générale, l'aide à l'accomplissement des actes essentiels de la vie
• Aux personnes âgées de plus de 60 ans malades ou dépendantes afin d'éviter l'hospitalisation des personnes âgées lors de la phase aiguë d'une affection pouvant être traitée à domicile,
• De faciliter les retours à domicile à la suite d'une hospitalisation, de prévenir ou de retarder la dégradation progressive de l'état des personnes et leur admission dans les services de long séjour ou dans les sections de cure médicale des maisons de retraite. Il est composé d'infirmiers qui effectuent les actes infirmiers et coordonnent l'intervention d'aides soignants et éventuellement de pédicures ou d'autres auxiliaires médicaux dans le cadre des services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées   (SSIAD)

La séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.
Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. Mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée
Ce programme a pour but d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l'infirmier l'aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures. De la même façon, ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.
Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention
Cet acte comporte : l

• le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l'état de santé du patient la vérification de l'observance du traitement et de sa planification le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient
• le contrôle de l'adaptation du programme éventuel d'aide personnalisée la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue.

Cet acte ne peut être coté qu'une fois par semaine. Il ne peut l'être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. Les imprimés cerfatisés de prescription et résumé de la démarche de soins infirmiers : cerfa 12104*01   suite au décret  JO 242 du 16/10/2002

L'admission après 60 ans se fait sur prescription de votre médecin avant 60 ans, l'accord préalable du contrôle médical de l'assurance maladie est indispensable.
Muni de votre prescription, s'adresser au service de soins infirmiers le plus proche de votre domicile.
L'accord est donné initialement pour 30 jours, renouvelable par la suite tous les 3 mois. les soins sont pris en charge par l'assurance maladie sous forme d'un forfait ; ils peuvent l'être par l'aide sociale en l'absence de droits à l'assurance maladie.

L'intervention des services de soins infirmiers à domicile ne peut pas se cumuler avec les actes infirmiers rémunérés à l'acte ayant le même objectif (voir ci-dessous).

Article 12 du chapitre XVI de la nomenclature des actes infirmiers

• Elle doit justifier la nécessité d'une surveillance constante et exclusive et des soins infirmiers répétés, y compris des soins d'hygiène.
• Elle est prise en charge par période de 6 heures, la même infirmière ne pouvant effectuer plus de 2 périodes consécutives de garde.

Le patient peut être également surveillé dans le cadre d'une garde à domicile mais par du personnel non infirmier (l'objectif est tout différent plus proche de l'accompagnement), pris en charge par la caisse de vieillesse.

Article 10 du chapitre XVI de la nomenclature des actes infirmiers
La notion de domicile exclut la prise en charge de cet acte dans tous les établissements de santé, y compris les établissements pour handicapés et personnes âgées, à l'exception des logements et foyers non médicalisés.

• Le patient est diabétique insulinodépendant : Son état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané avec tenue d'une fiche de surveillance. Le médecin peut donc prescrire, s'il l'estime indispensable, une surveillance régulière du patient diabétique insulinodépendant.
• Le patient n'est pas diabétique insulinodépendant : (toute autre affection) votre médecin estime que la mise en oeuvre d'un traitement ou la modification de celuici justifie une surveillance et une observation à domicile, avec établissement d'une fiche de surveillance. mais la nomenclature des actes professionnels prévoit que la prescription est limitée à u ne période de 15 jours.
• Le patient présente des troubles psychiatriques : (J.O du 02/03/99) Dans le cas du patient présentant des troubles psychiatriques, administration et surveillance à domicile d'une thérapeutique orale avec établissement d'une fiche de surveillance. Nécessité d'une entente préalable au delà du premier mois, auprès du service médical de la caisse de sécurité sociale.